リエゾンでは中核病院ではない場合、高齢者を診察することが多い。若い人もいないわけではないが特別な症例である。例えば脳炎やギランバレー症候群など。

 

リエゾンで、おそらく薬が当たっていて精神症状が悪化していると思われるケースを挙げてみた。

 

症例数的にはドネペジル（先発品はアリセプト）が多い。中止するだけで易刺激性や興奮、暴力が収まるケースがある。これはドネペジルが無能であって、むしろ使わない方が良いという意味ではない。必要な人もいるからである。

 

ドネペジルを処方した際に、効いているのか、むしろ中止すべきなのかの評価には、精神科医の感性を要す。感性の良くない医師は、全て高齢者からドネペジルを中止してしまい、全く処方しなくなったりする。

 

ある時、内科の医師からドネペジルを全て中止したらどうでしょうか？と聴かれたことがある。ドネペジルは離脱がないので、いったん中止することも一考だと思う。何らかの必要性がある人もおり、レビー小体型認知症だと幻視などに有効である。

 

このような意見が出ること自体、ドネペジルが精神面に悪影響を及ぼしているケースが時々あることやドネペジルがさほど精神を改善していないことを示していると思う。（言い換えると、ドネペジルがどのように効いているのかよくわからない患者さん）

 

身体科で処方される向精神薬は精神症状を著しく悪化させるものはあまり多くはない。

 

イーケプラ（レベチラセタム）は時々あるので注意したい。他はフィコンパなども挙げられる。

 

 

上はイーケプラの添付文書だが、重要な基本的注意に、易刺激性、錯乱、焦燥、興奮、攻撃性、自殺企図などが挙がっている。

 

しかも、身体科では医師や看護師に向精神薬と精神症状の因果関係に注意する習慣がないためか、中止せずにそのまま続けられていることが多い。精神症状を診る習慣があまりないことも関係している。

 

「この人はちょっと普通いないような大変な人ですよ」とか言われたが、イーケプラを中止し他の抗てんかん薬に変更したら、普通の高齢者になってしまうケースがある。

 

イーケプラのアリセプトとの大きな相違は、イーケプラは抗てんかん薬なので単に中止して終われないこと（患者さんにけいれん発作があるため）。

 

高齢者ではテグレトール（カルバマゼピン）だと器質性の精神症状も改善しそうで良さそうだが、中毒疹の頻度が高すぎてリエゾンでは向かない。リエゾンで処方してスティーブン・ジョンソン症候群なんて起こしたら大変な事態である。以下はテグレトールの添付文書の重大な副作用欄である。他、テグレトールは他剤の血中濃度を操作し相互作用も結構あることも使い辛い点である。

 

 

昔の抗てんかん薬は副作用が強いが、高齢者の精神症状をむしろ改善するタイプが多かったので、このような失敗が少なかった。つまり鎮静的な薬が多かったのである。（バルプロ酸Naもそうである）

 

以下はフィコンパの添付文書である。重要な基本的注意の最初に、易刺激性、攻撃性、敵意、不安、自殺企図などが挙げられている。時に超絶、大変な事態に至ることがある。

 

 

ガバペンは基本やや鎮静的な薬で、急激に易刺激的、興奮を来すことがほぼない。しかし、ガバペンは身体科の病院の薬局にはないことが多い。

 

イーケプラが関与していると思われる興奮状態を診たら、まずは他の抗てんかん薬に代替してみることである。もちろん鎮静的な薬が良い。

 

若い人では、SSRIやSNRIの奇異反応的な異常な興奮状態を時に診るが、リエゾンではほとんど診ない。これはいくつか理由があり、リエゾンに行くような病院では基本、ミルタザピンやトラゾドンのような（鎮静的）抗うつ剤が処方されていることが１つ。

 

高齢者では、ある種の脳の鈍感さがあるので、若い世代のようにSSRIやSNRIを処方されても事故が起こりにくいのである。

 

 

 

 

 

 

 

2020年から2022年にかけて新型コロナの流行で海外旅行どころではなかった。オーストラリアはよく遊びに行く国だったが、一大決心で数年ぶりに旅行に出掛けた。上の動画はワラビーの食事風景である。

 

コロナ前はJTBやHISを利用せず、自分でETASなどを準備して、ホテルも一休ホテルのサイトで予約していたが、今回は一休の旅行サイトは利用できなかった。以下は、現在の一休ホテルの海外ホテル予約画面だが、僕たちが出かけた当時は漠然とメンテナンス中と記載されており、いつになるとメンテナンスが終わるのか一切記載がなかった。下の画面では、2024年1月からリニューアルオープンすると書かれている。当時、一休に問い合わせ、急には復旧する見込みはないことを知った。

 

 

実は、HISだとWeb予約ができたが、ブッキングドットコムなどに比べ細かい設定ができないのである。例えばツインが確約で予約できないなどである。そして仕方がないので、ブッキングドットコムを利用することにした。

 

 

ブッキングドットコムはオランダの旅行会社で、口コミなどを見るとそこまでリスクはないように見えるが、実は詐欺のような事例もあるらしい。ここに登録しているホテルが架空のホテルで、現場に着いたらホテルがない、あるいは予約されていない、ダブルブッキングなどの事故である。

 

 

結果だが、全然問題はなかった。泊まるホテルにも関係していると思う。旧ソ連の国などは不安である。僕たちの予約では部屋はツインで毎日朝食がついており、最上階のラウンジにもアクセスできるサービスもあり、宿泊料も東京より遥かに安価だった。

 

それでも一休が復活すれば是非一休を利用したい。

 

今回、現地に着いて思ったことは、中国人が圧倒的に少ないこと。上のカランビンにも中国人の団体客などいなかった。ホテルも同様である。おそらく新型コロナの調査をオーストラリアが中国に依頼してこじれたことも関係している。今の日本の福島原発の中国とのトラブルも同じようなものである。今も、日本でも中国人の団体客はあまり見ない。

 

入国審査もシンプルになっており、パスポートを自動でスキャンして入国審査のおっちゃんと話す場面などなかった。オーストラリア在住の奥さんが日本人、ご主人がオーストラリア人の夫婦が帰国の入国の際にコシヒカリ1袋没収されていた。コシヒカリのような植物は持ち込めないのである。その程度のことは現地に住んでいればわかりそうなものだと思った。

 

最もオーストラリア旅行で難しいのはETASの取得であった。コロナ前は、業者に頼めば500円くらいで取得できた。おまけにパスポートのチップに記入されるので、ノンペーパーである。

 

今回は、業者を通じては難しくなっており、専用のアプリがあり、いわゆる仮想通貨取引所の個人確認のような手順であった。もちろん英語表記である。自分の住所や携帯電話の英語記載ができない人には難しいが、多分、旅慣れた人では問題ないと思う。

 

 

この画面の8を見ると、12ヶ月以上の刑の判決を受けた人は、たとえ執行猶予が付いたとしてもオーストラリアには入国できないとある。基本、オーストラリアは他国に厳しく、自国民には甘い国民性だと思う。

 

最も困ったのは、日本円からオーストラリアドルへの両替である。特にホテル内では、マネーロンダリングされかねないと言う理由で両替ができない。街にある両替商はメチャ交換率が悪いのである。

 

仕方がないので、ビットコインをATMで両替しようとしたら、なんと、ビットコインからオーストラリアドルには交換できないらしいのである。しかし逆はできるようであった。

 

 

 

ビットコイン、ドッジコイン、イーサリアムは、豪ドルで買うことができるが、その逆はできない。現地で色々調べると、シドニー、メルボルン、ブリスベンなどの大都市では暗号通貨から現地の豪ドルに両替できるようであった。ゴールドコーストのような田舎はダメである。地図だとブリスベンはゴールドコーストから近いように見えるが、約80kmほど離れている。

 

 

これは、ブリスベンからゴールドコーストにかけてのビットコインATMの数である。これを見るとゴールドコースト市内に12個もあるが、全てビットコインから豪ドルには両替できなかった。個々のATMにはいかなる通貨が扱えるかアプリで調べることができた。ブリスベンは都市の規模も大きくかなりの数のビットコインATMが設置されている。

 

これはシェブロンルネッサンスショッピングセンター内のビットコインATM詳細。

 

 

暗号通貨はいずれも買うことしかできない。

 

 

両替手数料の案内。

 

この旅行でホテルで両替できない事態は、最大の失策であった。次回から、ATMで現地通貨を借りる方針が良いと思った。メルボルンやパースなどの大都市に行くなら、ビットコインやイーサリアムの暗号通貨で十分である。

 

 

オーストラリアはダイナーズはあまり使えないくせに、お金を借りることはできる。僕は紛失した時のことを恐れて、全てのカードにキャッシング機能を付けていなかった。これも大誤算である。ハワイでのドルとは異なり、豪ドルは交換率が悪いので、借りるのが為替によるマイナスが最も小さくなるのである。今は何枚かのカードにキャッシング機能を付けている。

 

 

カンガルーとワラビーの相違は、鯨とイルカに似ているのではと思っている。

 

 

1番上の動画は、ワラビーがアライグマのように両手で餌を掴んで食べている。多分、カンガルーではそれができない。(と思う)

 

 

ゴールドコーストの夜景。この建物はパシフィックフェアである。

 

 

夕焼け。

 

 

ラウンジで飲んだ現地のビール。味は悪くないが、緑の瓶が自分には合っていた。ある外国人の話では、アサヒスーパードライは世界一美味いビールらしい。全くだと思う。

 

 

現代社会では、双極性障害は双極Ⅱ型障害なる病態も包括するようになり、双極性障害の総数がかつてより多くなっている。

 

これは色々な考え方があると思うが、双極性障害の遺伝的要因を考慮するなら、激増しているとしたら奇妙な話である。

 

つまり、双極Ⅱ型は真の双極性障害ではない疾患が混入していると言う考え方が自然である。昔も双極Ⅱ型はあるのはあったが正しく診断されなかったと言う反論も無視はできないが、少なくとも、かつての双極Ⅱ型と今の双極Ⅱ型の病態では様々な点で変化しているのは確かだと思う。

 

精神科に初診時に、双極性障害は現在より遥かに稀な疾患であり、学会などで統計的に妙に高い数字が出ていると、会場から診断が間違っているのでは？と言う質問が飛んでいた（実話）。

 

かつて、そこそこ双極Ⅱ型の人たちがいたとして、彼らはおそらくうつ病の診断を受け治療されていたと思われる。従って今日的に言えば、彼らの一部は病状が不安定化し、時に大変な事態になっていたはずだが、そうでもなかったと思う。

 

当時、少なくとも、経過中に良くわからない理由でうつが吹っ飛び、驚くほど気分が改善し薬なしで生活できるほど寛解していた人たちは、双極Ⅱ型的と言えたと思う。つまり不連続な急激な改善である。

 

このような改善の仕方をした人はその後、通院しない人も多いので、それまで服薬していた抗うつ剤も服薬しなくなるので治療的にも好ましい流れになる。しかし、実際に双極Ⅱ型だったすれば、双極性障害には変わりがなく治癒してはいないので中期～長期的には双極性のうつ状態で再診することになる確率が高い。

 

単極性うつ病は、服薬しないと再発することが多いので、２度目のうつ状態で再診したとしても、まだ双極性障害と診断されない確率は高い。再び、うつ病治療（抗うつ剤）で治療されたであろう。

 

このような経過で、生涯にわたって双極Ⅱ型と診断されないで高齢になった人も少なくないと考えている。このような人がうつ病ではなく、双極Ⅱ型と診断されていたら本人の人生が変わるほど大きいメリットがあったかと言うと、怪しいものだ。

 

つまり、今の高齢者（の若い頃）と今の若い人とでは、向精神薬に対する脳の過敏性のようなものが大きく変わってきており、言い換えると、かつてはそれくらいの診断スタンスで概ね良かったが、今はそうとも言えない、と言ったところだと思う。

 

ここで言う若い人とは45歳以下くらいである。

 

現代社会では、双極Ⅱ型っぽい病態を示す他の精神疾患が多く存在するので、正しそうな薬物療法も実は大変トンチンカンなことをしていると言うことも実際にある。つまり表現型が双極Ⅱ型だが、実はそうではない疾患である。その視点では、今回の記事は、双極Ⅱ型の過剰診断について言及している。

 

実際には双極Ⅱ型ではない精神疾患として、今風だと自閉性スペクトラム症や注意欠陥多動性障害が挙げられる。以下の記事はそれらに触れた2010年の過去ログである。

 

 

この記事の中でこのような症状を挙げている。

 

①ある期間の外出、旅行の多さ。
②浪費（買い物が多いこと）。あるいはカードの使用の多さ。
③妙に良く喋る時期があった。普段とは様子が違っていた。
④循環気質であること。あるいはウェールズの人であること。
⑤突然習い事や専門学校に行き始め、やがてやめた。
⑥転職の多さ。飽きっぽさ、長続きしないこと。

⑦やたら怒りっぽい時期がある。（友人と喧嘩別れした。）

 

上に挙げたようなあたかも軽躁状態を思わせるエピソードを聴取できたとしても、なお双極Ⅱ型とまでは診断できないのである。上の記事ではリーマスの薬物反応性についても言及している。（以下抜粋）

 

リーマスを使ってみて、効くどころか、少量のレベルから振戦などの副作用が出現し困るような人は躁うつ病っぽくない。むしろADHDやその他の広汎性発達障害が疑わしい。リーマスを使ってむしろ非常に忘れ物が多くなるとか、不注意やちょっとした怪我が増える人もそうである。

 

今風には、ストラテラやインチュニブなどを使ってみて、症状がどうなるかを診るのも良い選択肢である。双極Ⅱ型の治療で特にうつ状態に対してリーマスは有力な薬物として取り上げられているが、実臨床ではあまり期待値が高くない。

 

双極Ⅱ型っぽい病態で、軽躁エピソードも見えるが、普通の双極性障害の治療でうまくまとまらないケースは、ASDやADHDの鎮静的な向精神薬を処方してみるのも一考である。あるいは、抗てんかん薬が良いこともある。

 

双極Ⅱ型の診断にあたり、家族歴の詳細な聴取は有力な方法だと思う。近親者に間違いなく双極性障害の人がいる場合、双極Ⅱ型の診断はより確からしいものになる。

 

実際の臨床では、病歴の聴取から双極Ⅱ型をうつ病と誤診されていることがわかり、こういう風にすれば間違いなく良くなるであろう薬物療法を実施したとしても、さっぱり良くならないどころか、より悪化する経過もありうるのである。

 

しかしそれも中長期的に診なければならない。短期的にはそのような一見こじれたうつ状態を双極性障害の治療に切り替えた場合、

 

１、好ましくない抗うつ剤の重複処方。

２、期待値の高い気分安定化薬が処方されていない。

３、抗うつ剤以外の、むしろ悪化を招く向精神薬が処方されている。

 

などを解消できる。抗うつ剤の中止は意外に簡単にいかないもので、外来通院の患者さんだと急激な悪化から自殺既遂もありうるので、慎重に撤退しないといけない。人によれば、一部抗うつ剤を撤退しないという選択肢も僕は否定しない。その理由は、確実に双極性障害ではないかもしれないからである。

 

その結果、寛解状態に至っても、なんだこりゃ？と言う処方に落ち着くこともある。

 

僕の治療スタンスは、働けない人は働けるようになる、苦悩が減少する、生活しやすくなるなど、本人の実感が良くなれば良いので、奇妙な処方に落ち着いたとしてもあまりそれは気にならない。

 

他院に紹介せねばならない時に、なぜこういう処方になったか少し説明を要するだけである。

 

参考

 

 

 

 

ベンゾジアゼピンは抗不安薬や睡眠薬として処方されてきた歴史がある。年配の精神科医はベンゾジアゼピンの処方経験の多さと副作用で困った経験が稀なためか、ベンゾジアゼピン処方に対し若い精神科医より抵抗がない。

 

ここで言う若い精神科医とは40歳代以下くらいであろうか？

 

近年は不安障害に対し、安易にベンゾジアゼピンは処方しない方針で治療が行われることが多い。ベンゾジアゼピンではなく、SSRIが主流になっているからである。

 

このブログでは、不安障害に対してベンゾジアゼピンを全面的に否定しないポジションで記載している。僕があまりベンゾジアゼピンを不安障害に使いたくないのは、次第に処方錠数が多くなりかねないという気持ち的な部分が大きい。処方はシンプルな方が良い。また全面的に否定しない別の理由として、日本人はSSRIを副作用的に服薬できない人が少なからずいることも関係している。

 

また、SSRIは服用し続けてナンボの薬で、2〜3週間服薬してやっと効果が発現する。少なくとも服薬したその日には効果は出ない。副作用は速やかに出るのに対し効果が遅れるのである。一方、ベンゾジアゼピンは屯用ですぐに効果が発現するため、かえって少量で済む人たちが少なからずいる。ワイパックスやソラナックスを2週間処方して、3か月ごとに再診する人たちである。

 

うちの病院に初診時に、既に他病院でベンゾジアゼピンをフルに処方されているような人は仕方がないので、そのまま処方継続することが多い。最初からこの薬は減らした方が良いというと、変なドクターと思われかねないことや、ベンゾジアゼピンの有害性を一般のネット上の声ほど重大視していないこともある。

 

時間が経てば、減らせる人は減らせるでしょう、といった緩いスタンスである。減らせない人も、最高量服薬しているなら２剤制限があるので、打ち止めがあるのでそれ以上は増やしようがない。

 

このようなベンゾジアゼピンの処方感覚は、若い精神科医と年配の精神科医ではかなり温度差がある。僕は若くはないので、年配の精神科医の感覚にけっこう近いと思っている。

 

最近、時々、みかけるのは、ベンゾジアゼピンを絶対悪として処方を頑として止めてしまうような大バカ者精神科医である。しかも若くで開業までしているため、そのバカな精神科医に鈴をつけてやる上級医などいない。

 

これが、反精神医学の人々ならわからないでもないが、普通に指定医も持っている精神科医である。

 

事例を挙げると、普通にベンゾジアゼピン系薬物で不安障害や不眠治療を受けている人に対し「ベンゾジアゼピン系薬剤常用量依存性不眠」なる奇妙な診断を付けて、ベンゾジアゼピンを中止してしまう精神科医である。

 

不眠に対しては、力価的にまあまあ効果が高いデエビゴやベルソムラなどが発売されているのでわりあい対応できるが、不安障害に対し、SSRIが使えないような人が困るのである。

 

そのような人にあれこれ難しく治療をやっている状況（治療過程）はたまにリエゾンなどで目撃できる。リエゾンだとベンゾジアゼピン系薬剤常用量依存性ナントカなどとは診断せず、僕が自然に治療する。結果は明らかで、ほとんどの患者さんが速やかに軽快する。

 

反ベンゾジアゼピン精神科医の治療過程で驚いたこと。

１、ベンゾジアゼピンの血中濃度が低下時に症状が悪化すると思い込む（不安など）。

２、よくわからない症状をベンゾジアゼピン系薬剤が誘発したせん妄と思い込む。

３、不眠や不安、焦燥感に対し、ベンゾジアゼピンが使えないので、スルピリド、クエチアピン、ルーラン、時にヒルナミンまで使ってしまっている。それも高齢者に。

４、症状がいつまでもまとまらないため、5㎏以上の体重減少をきたしている。癌や狭心症の既往まであるのに。

５、最も重大なことに、ルーランやヒルナミンを処方したために口ジスキネジアが生じてしまっていた。

 

この患者さんはリエゾンで気持ちよく軽快したが、口ジスキネジアのみ残遺しており、もう少し様子を見て、改善しないならジスバル処方も考慮したいところである。ベンゾジアゼピンを毛嫌いするあまり、ジスキネジアを生じさせるようでは話にならない。

 

 

このような精神科医が迷宮に入ってしまう理由は、ベンゾジアゼピンに対する100か0かの思考パターンに由来する。（つまりASD的な思考パターン）。

 

つまり柔軟性が乏しくバランスが悪いのである。平凡に言えば、癌まで治療し終えて心臓も悪い高齢者に、ここまで頑なに自分の方針を貫いて治療しないでも良いじゃない！といったところである。

 

このような精神科医は、下手より罪が重いといつも思っている。

 

いつか、他の改善した事例をアップしたい。